As novas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) trazem uma mudança de foco no tratamento do diabetes tipo 2. O tratamento deixa de mirar exclusivamente o controle da glicemia e passa a integrar, desde o início, a proteção cardiorrenal e o controle do peso.
Para entender melhor as mudanças, o Portal Um Diabético ouviu o médico Marcello Bertoluci, coordenador do Comitê Permanente de Diretriz da SBD, que detalhou os principais pontos da atualização.
Tratamento do diabetes tipo 2 passa a ter três focos
Segundo o especialista, a principal mudança está na ampliação dos objetivos terapêuticos. Antes, o tratamento do diabetes tipo 2 se concentrava principalmente no controle glicêmico. Agora, três frentes devem ser consideradas desde a primeira consulta: glicemia, risco cardiorrenal e excesso de peso.
“O que muda é que nós deixamos de ter um foco exclusivamente no controle da glicemia, e o foco passa a ser triplo. Além da glicemia, vamos controlar o risco cardiorrenal com medicações que reduzem o risco, e vamos também reduzir a obesidade e o excesso de adiposidade, porque elas, além de reduzir a obesidade, também reduzem a progressão do diabetes tipo 2 para uma doença mais grave.” Marcello Bertoluci Coordenador do Comitê Permanente de Diretriz da SBD
Na consulta inicial, o médico deve avaliar o risco cardiorrenal e medidas corporais, como o índice de massa corporal (IMC). A partir dessa avaliação, é possível verificar se há indicação para medicamentos como agonistas de GLP-1 ou GLP-1/GIP no controle do peso.
Depois dessa etapa, o tratamento pode avançar para a intensificação do controle glicêmico caso a meta de hemoglobina glicada não seja atingida.
Por que a obesidade virou prioridade no tratamento?
A mudança está relacionada ao próprio mecanismo de desenvolvimento da doença. Segundo Bertoluci, o tecido adiposo tem como função armazenar gordura. Quando essa capacidade é ultrapassada, porém, o excesso de gordura pode provocar alterações em outros órgãos.
“Quando o tecido adiposo excede a capacidade de armazenar gordura, ele começa a sofrer lesão e libera o conteúdo das células para a circulação. Isso vai chegar aos demais órgãos: primeiro o fígado, levando ao fígado gorduroso, depois ao pâncreas, levando à infiltração gordurosa e ao diabetes tipo 2.”
Esse excesso de gordura também pode afetar o endotélio, favorecendo a aterosclerose, e o coração, podendo contribuir para alterações no músculo cardíaco.
O conjunto dessas alterações é chamado de síndrome cardiorrenal metabólica. Nesse contexto, o diabetes tipo 2 pode representar uma etapa mais avançada desse processo.
O especialista também destaca a influência genética. Algumas pessoas conseguem acumular gordura por mais tempo sem apresentar alterações metabólicas. Essa capacidade, no entanto, varia de indivíduo para indivíduo.
Medicamentos passam a ser escolhidos também pelo risco cardiorrenal
Com a mudança de estratégia, ganham espaço medicamentos que atuam sobre diferentes componentes da síndrome cardiorrenal metabólica, e não apenas sobre a glicemia.
“Agora nós dispomos de medicações capazes de controlar a parte da síndrome cardiorrenal metabólica: os inibidores do SGLT2, que promovem uma proteção cardíaca melhor e reduzem a progressão para insuficiência renal. E os agonistas GLP-1 e GLP-1-GIP, que conseguem controlar a progressão da obesidade e a redução do peso, e junto com isso também dão proteção cardiorrenal.”
A escolha do medicamento depende da avaliação individual do risco cardiorrenal e do grau de adiposidade.
Segundo Bertoluci, pessoas com IMC acima de 27 e alterações metabólicas podem ter indicação para medicamentos voltados ao controle do peso, de acordo com a avaliação médica.
Metformina continua como primeira escolha para a glicemia
Apesar da ampliação das opções terapêuticas, a metformina continua sendo uma das principais opções para o controle glicêmico no diabetes tipo 2.
“Ela continua sendo a primeira escolha para controle da glicemia. Ela não tem efeito no peso nem na progressão da doença cardiorrenal, então ela vai ser usada quando a pessoa diagnostica diabetes ou até mesmo na fase do pré-diabetes tipo 2. É muito segura, é barata, é acessível e tem efeitos metabólicos importantes.”
De acordo com o especialista, o controle da glicemia logo após o diagnóstico também está relacionado à redução do risco cardiovascular no longo prazo.
Por isso, a orientação é iniciar a metformina quando o diabetes tipo 2 é diagnosticado, associada às medidas de estilo de vida, quando não houver contraindicação.
Na fase de pré-diabetes, entretanto, mudanças na alimentação e a prática de atividade física podem ser suficientes em alguns casos, sem necessidade imediata de medicamentos.
Obesidade é uma doença crônica e o tratamento não deve ser interrompido
Outro ponto destacado pelo coordenador do Comitê Permanente de Diretriz da SBD é a continuidade do tratamento da obesidade.
Assim como acontece com outras doenças crônicas, a interrupção do tratamento pode levar à recuperação do peso perdido e à perda de parte dos benefícios alcançados.
“A obesidade é doença crônica: assim como não se para de usar um remédio para pressão ou para diabetes, também não se pode parar de controlar a obesidade. Nós estamos usando esses medicamentos para proteção das complicações associadas ao coração, ao rim e ao fígado, e não para estética.”
O custo dos medicamentos ainda é um fator que pode dificultar a continuidade do tratamento para parte dos pacientes.
Em relação ao acesso pelo Sistema Único de Saúde (SUS), Bertoluci lembra que os inibidores de SGLT2 já passaram por esse processo de incorporação. Segundo ele, anteriormente esses medicamentos não estavam disponíveis, mas atualmente fazem parte da oferta pública em diferentes estratégias de acesso.
Já os medicamentos injetáveis utilizados para o tratamento da obesidade ainda não fazem parte da oferta regular do SUS. Para o especialista, a expectativa é que esse cenário possa mudar no futuro.
Diabetes tipo 2 também preocupa entre adolescentes
A atualização das diretrizes também chama atenção para o avanço das alterações metabólicas entre pessoas mais jovens.
Um levantamento brasileiro apontou que 3,3% dos adolescentes entre 12 e 17 anos apresentam diabetes tipo 2 ou pré-diabetes. A estimativa citada pelo especialista é de 213 mil adolescentes com diabetes tipo 2 e 1,4 milhão em estado de pré-diabetes no país.
Diante desse cenário, medicamentos específicos já possuem aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para determinadas faixas etárias e indicações.
Segundo Bertoluci, a semaglutida é aprovada a partir dos 12 anos para o tratamento da obesidade em adolescentes.
Já a tirzepatida está aprovada a partir dos 10 anos para o tratamento do diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes. O uso da substância especificamente para obesidade em menores de 18 anos, porém, ainda não está aprovado.
“Já a tirzepatida está aprovada a partir de 10 anos para diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes, mas o uso para obesidade pura em menores de 18 anos ainda não está aprovado.”
Prevenção da obesidade começa antes do diagnóstico
Para Bertoluci, o combate à obesidade infantil precisa começar antes do aparecimento de doenças metabólicas.
Entre as medidas defendidas pelo especialista estão a educação alimentar nas escolas, o incentivo à atividade física, a taxação de refrigerantes e a rotulagem clara dos alimentos.
Os hábitos adquiridos durante a infância também podem influenciar escolhas ao longo da vida. Por isso, segundo o médico, famílias com histórico de obesidade e diabetes devem receber atenção.
O que muda com as novas diretrizes da SBD?
O tratamento do diabetes tipo 2 passa a considerar três objetivos: controle da glicemia, redução do risco cardiorrenal e controle do peso.
A avaliação deve começar na primeira consulta: o médico deve analisar o risco cardiorrenal e medidas como o IMC.
A metformina continua sendo uma opção de primeira escolha: o medicamento permanece importante para o controle glicêmico.
O controle do peso ganha espaço no tratamento: pessoas com IMC acima de 27 e alterações metabólicas podem ter indicação para medicamentos específicos, conforme avaliação médica.
A obesidade é considerada uma doença crônica: o tratamento não deve ser interrompido sem orientação profissional.
Adolescentes também entram no foco da prevenção e do tratamento: medicamentos possuem indicações específicas conforme idade e doença.
Importante
A escolha do tratamento depende das características e dos riscos de cada pessoa. Não inicie, troque ou interrompa medicamentos por conta própria. A indicação deve ser feita por um profissional de saúde que acompanhe o paciente.