A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a cobertura de tratamentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) gera grande preocupação. Embora a decisão pareça abrir a porta para a cobertura de procedimentos não listados, na prática, ela cria um caminho de obstáculos para quem precisa de terapias inovadoras, como é o caso de muitas pessoas que vivem com diabetes. Além disso, a imposição de cinco critérios cumulativos torna o acesso a esses tratamentos uma verdadeira batalha.
O endurecimento das regras para o paciente
Historicamente, o Judiciário brasileiro, por meio de liminares, frequentemente obrigava os planos de saúde a custearem tratamentos não previstos na lista da ANS. Essa prática gerava o que se chamava de “judicialização da saúde”, um cenário de suposta insegurança jurídica para as operadoras, que alegavam falta de previsibilidade nos custos. Em 2022, a Lei nº 14.454 tentou dar um fim a essa controvérsia, estabelecendo a cobertura de tratamentos fora da lista da ANS sob condições específicas. A decisão recente do STF, no entanto, interpreta essa lei de uma forma que restringe o acesso em vez de expandi-lo.
O STF endureceu as regras para a concessão de tratamentos, por isso a simples prescrição médica, que antes era o ponto de partida, já não é suficiente. Os pacientes precisam provar, de forma cumulativa, a eficácia do tratamento, a ausência de alternativas e o registro do procedimento em agências reguladoras. Portanto, este processo, que já era complexo, ficou ainda mais burocrático.
Com a decisão, mesmo com a necessidade urgente de um procedimento, a pessoa pode ser obrigada a enfrentar uma longa e desgastante jornada judicial para convencer os tribunais de que o seu caso preenche todos os requisitos.
Os cinco obstáculos para a cobertura
O STF estabeleceu que a cobertura de tratamentos fora da lista da ANS só será garantida se cinco requisitos forem comprovados. Além da prescrição médica, o paciente terá que provar:
- que o tratamento é a única alternativa adequada;
- que não há uma negativa expressa da ANS;
- a existência de evidências científicas que comprovem a eficácia e a segurança;
- o registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Sendo assim, estes critérios criam uma série de barreiras. Frequentemente, tratamentos inovadores, especialmente para condições complexas como o diabetes, ainda podem estar em fase inicial de uso, sem uma vasta literatura científica consolidada ou sem registro no Brasil. Mesmo que um tratamento seja comprovadamente eficaz em outros países, a ausência de registro na Anvisa pode ser suficiente para barrar a aprovação. Consequentemente, isto atrasa o acesso a inovações, que fica refém da burocracia.
Como ficam as bombas de insulina?
Esta decisão do STF terá impacto direto no julgamento do Tema 1316/STJ, que vai decidir sobre a obrigatoriedade do fornecimento de bombas de insulina por planos de saúde. Antes da decisão do STF, muitos pacientes com diabetes obtinham as bombas de insulina por meio de decisões judiciais.
Para a advogada Anna Patrícia de Pinho Silva, que acompanha o caso desde o início, “essa decisão impactará diretamente o julgamento do Tema 1316/STJ, que vai decidir sobre a obrigatoriedade de fornecimento de bomba de insulina pelos planos de saúde“.
Afinal, as bombas de insulina, consideradas por muitos a melhor forma de tratamento para casos específicos, podem ser vistas como um tratamento “fora da lista”. Se este for o caso, as pessoas terão de cumprir todos os cinco critérios do STF para obtê-las. Isso representa um desafio significativo para quem busca uma melhor qualidade de vida e um controle mais eficaz do diabetes.
Quem realmente se beneficia?
O STF argumentou que a medida busca segurança jurídica, contudo, o impacto recai diretamente sobre quem busca um tratamento. Em vez de uma proteção, o que se vê é uma restrição que beneficia as operadoras de saúde, que ganham mais ferramentas para negar a cobertura de tratamentos fora da lista da ANS. A decisão, na prática, fortalece a posição das empresas em detrimento da saúde e do bem-estar dos pacientes.
A advogada Anna Patrícia ainda alerta para mais uma consequência do novo posicionamento do STF:
“A decisão do STF dificulta e muito o acesso ao tratamento através dos planos de saúde, com destaque à consulta ao Natjus. Natjus é um órgão de apoio técnico científico ao Judiciário. Frequentemente profissionais que fazem essa análise técnica não tem conhecimento específico do diabetes tipo 1, não se atualizam, não cumprem sua missão institucional e confrontam a prescrição do médico que acompanha de perto o caso clínico do paciente.“