As decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxeram um novo entendimento sobre a cobertura da bomba de insulina pelos planos de saúde. Até então, as operadoras se baseavam na justificativa de que o equipamento se enquadrava na categoria de medicamento de uso domiciliar. No entanto, isso as isentava da obrigatoriedade de custeio. Os ministros da 3ª e 4ª Turma do STJ passaram a considerar a bomba de insulina como um produto para saúde. Assim, mudaram a interpretação e fortalecendo a tese de que os planos devem cobrir o tratamento sempre que houver prescrição médica.
A advogada Maria Eloísa Malieri, especialista em direito à saúde e com 40 anos de vivência com diabetes tipo 1, destaca a relevância dessa mudança. “O STJ analisou dois casos de menores com diabetes tipo 1, que tiveram a bomba de insulina prescrita pelos médicos, mas enfrentaram a negativa de cobertura pelos planos de saúde”. Para ela, a decisão representa um avanço, pois
“antes, as operadoras alegavam que a bomba se enquadrava na exclusão de medicamentos para uso domiciliar, prevista na Lei dos Planos de Saúde. Agora, o STJ reconheceu que a bomba de insulina é um produto para saúde, o que impede que os planos a excluam automaticamente da cobertura”.
O que muda na prática?
Apesar do avanço jurídico, essas decisões ainda não tornam obrigatória a cobertura da bomba de insulina para todos os beneficiários. A advogada explica que o STJ criou um precedente importante, mas que “as decisões fazem lei entre as partes e não são súmulas vinculantes. Isso significa que elas servem como base para outros processos semelhantes, mas não criam uma regra geral de que todos os planos de saúde devem custear o tratamento, automaticamente”.
Na prática, pacientes que tiverem a bomba de insulina negada podem ingressar com ações judiciais e utilizar essas jurisprudências para embasar seus pedidos. Segundo Maria Eloísa, o sucesso de um processo depende de fatores como a prescrição médica detalhada, a comprovação de que outros tratamentos não foram eficazes e a demonstração de que a bomba melhora significativamente o controle glicêmico.
Decisão reforçada por outro caso em São Paulo
Além da decisão da 4ª Turma do STJ, um Recurso Especial julgado em São Paulo (REsp 2130518/SP) reforçou esse entendimento. O tribunal analisou o caso de um menor com diabetes tipo 1 e reafirmou a importância da prescrição médica e das evidências científicas para garantir a cobertura da bomba de insulina.
“Essas decisões alteraram a forma como os tribunais entendem esse tema. Agora, está claro que a bomba de insulina é um produto para saúde e não pode ser excluída automaticamente da cobertura dos planos de saúde”, explica a advogada.
O que esperar daqui para frente na saúde de quem tem diabetes?
Com essas decisões, muitos pacientes que tiveram o fornecimento da bomba de insulina negado pelos planos de saúde podem recorrer. Maria Eloísa ressalta que “os planos de saúde não podem mais simplesmente alegar que a bomba de insulina está fora da cobertura por ser um medicamento de uso domiciliar”. No entanto, ela alerta que, “embora esses precedentes fortaleçam a tese jurídica, cada caso ainda precisa ser analisado individualmente pelo Judiciário”.